Diverticulosis y diverticulitis

¿Qué son los divertículos o enfermedad diverticular?

Subtipos de la enfermedad diverticular

Existen diferentes subtipos dependiendo del grado de daño o síntomas que tiene la persona.

Enfermedad Diverticular o Diverticulosis Asintomática

Aparece cuando las personas que la padecen no presentan ningún síntoma o malestar gástrico. Incluso se diagnostica por accidente cuando se les hace un estudio de imagen como la colonoscopia u otras técnicas para descartar otras patologías.

Prevalencia de los divertículos

En países occidentales industrializados es más común que en países no industrializados o incluso en áreas rurales.  Y cuando hablamos de la edad, se estima que 65% de las personas alrededor de los 60 años o más suele ser propensa a padecerla, siendo más común en mujeres a partir de los 60 años. Y actualmente se ha visto un aumento de incidencia en personas más jóvenes (40-49 años). La explicación al porqué la demografía (o directamente la Nutrición)  influye es por el bajo consumo de fibra en países occidentales e industrializados, por lo que juega un papel decisivo para esta enfermedad. De hecho, se ha visto un cambio de patrón de prevalencia de enfermedad en el cambio de la alimentación de las personas que migran de una zona rural a una zona urbana. De acuerdo a esta teoría, dietas bajas en fibra dan resultado a heces de bajo calibre y pequeñas, aumentando la presión en el colon y produciendo una la herniación o bulto en forma de saco en la mucosa del intestino.

Causas de la diverticulosis

El desarrollo de esta enfermedad es compleja y aún no se entiende del todo. Pero se han descrito posibles mecanismos. Por ejemplo, el engrosamiento y endurecimiento de las paredes de ciertas partes del colon (de forma segmentada) pueden atribuirse a un aumento de la elastina (proteína del tejido conjuntivo: Colágeno) entre las fibras musculares del colon. Este aumento de la síntesis del Colágeno tipo III de forma segmentada, puede estar relacionada con la edad y cambios fisiológicos en las composiciones del colágeno en el cuerpo de las personas de edad avanzada. De aquí la explicación que la mucosa en ciertas zonas del intestino estaría más gruesa y otras partes más débiles y fáciles de herniarse o formar divertículos.

Otra teoría sería sobre la falta de motilidad o movimientos peristálticos del colon, sobretodo cuando se realizan comidas pobres en fibra, además de factores que estimulan el aumento de presión en el colon formando estos bultos. Esta teoría refuerza la hipótesis de que en países industrializados aumenta la prevalencia de esta enfermedad por la alimentación baja en fibra. Los principales factores ambientales descritos, aparte de la alimentación baja en fibra, se relacionan con un alto consumo en carnes rojas y derivados como embutidos, aumento del consumo de grasas, harinas o granos refinados, la obesidad central, el tabaco, la inactividad física, el consumo de alcohol y la ingesta de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

También se piensa que la inflamación de bajo grado, problema grave de salud mundial en la actualidad y catalogada por el New York Times en el 2004 como “El Asesino Silente”, podría tener un rol significativo en la aparición de divertículos, sobretodo en personas que son asintomáticas de enfermedad diverticular. Y podría ser debido a la presencia de proteínas citoquinas proinflamatorias como el Factor de Necrosis Tumoral Alfa. Las cuales disminuyen notablemente cuando se hace uso de antiinflamatorios específicos, y el hecho que las personas con obesidad estén en riesgo de padecerla debido al estado proinflamatorio de las adipoquinas y quimioquinas, refuerza también la hipótesis de que la obesidad central es un factor ambiental desencadenante, antes descrito. Esta inflamación de bajo grado crónica es la que experimentan las personas que están sometidas a estrés constante. Es un estado de alerta al cual se encuentra sometido el cuerpo con las subsecuentes respuestas hormonales y enzimáticas, y que si se mantiene de forma crónica podría producir cambios en la mucosa y tejidos.

Síntomas y signos

La mayoría de personas con Diverticulosis no tienen síntomas, sin embargo un 20% pueden desarrollar síntomas como dolor o malestar abdominal, hinchazón y alteraciones del hábito evacuatorio, los cuales son difíciles de diferenciar de otras patologías como Síndrome del Intestino Irritable. Los síntomas que presentan las personas con Diverticulosis Sintomática No Complicada, además del dolor, puede ser diarrea o estreñimiento, hinchazón, sensibilidad en parte baja del abdomen (lado izquierdo, por lo general), y pocas veces sangrado diverticular con presencia de sangre roja o marrón en las heces. Y cuando se presenta la Diverticulitis Aguda el paciente siente dolor más intenso y repentino en la parte baja del abdomen (o puede ser muchas veces leve que puede ir progresando con el tiempo), presencia de estreñimiento o diarrea,  pero adicionalmente aparecen síntomas de infección como fiebre, escalofríos, nauseas o vómitos.

Tratamiento médico recomendado

Para aquellos pacientes con diverticulitis no esta descrito terapias específicas, y no se necesita de tratamiento médico alguno, sin embargo para evitar que progrese a diverticulitis aguda existen una serie de recomendaciones médicas como dieta alta en fibra, cambios en el estilo de vida como cesar el tabaco, evitar el alcohol, ser regular con el ejercicio físico, mejorar el porcentaje de grasa corporal  y mantener niveles adecuados de vitamina D, y en algunos casos específicos el uso de medicamentes antiinflamatorios o antibióticos. Es por ello que recomendamos visitas al especialista Gastroenterólogo o Digestivo. También se recomienda hacer despistajes o un buen manejo de la Diabetes Mellitus, ya que esta enfermedad se ha asociado con mayor riesgo a progresión de la enfermedad diverticular a sus formas complicadas.

Dieta para la diverticulosis

Como hemos visto, gran parte del tratamiento de esta enfermedad esta dirigido a cambios de hábitos alimentarios y mejoras del estilo de vida.

A continuación te dejo recomendaciones nutricionales generales de acuerdo a cada etapa:

Etapa de Prevención o con diagnóstico de Diverticulosis

Si has visto que cumples con algunos factores que pueden desencadenar la Enfermedad Diverticular o tienes diagnóstico de Diverticulos, entonces te recomiendo de primera línea llevar una alimentación lo más alta en fibra posible.

Lo ideal es que lleguemos a consumir entre 25g y 40g de fibra dietética en el día.

La ingesta alta en fibra se asocia al aumento del volumen de las heces y mayor transito intestinal, por lo que no habría aumento de la presión y por tanto se reduciría la posibilidad de que la mucosa formara estas hernias en las áreas más débiles del colon.

Además de esto, llevar una dieta alta en fibra se asocia a menos grasa abdominal y menor riesgo al sobrepeso y obesidad, que recordemos son factores de riesgo de Diverticulosis, por el grado de inflamación que trae la obesidad.

Cuando hablo de fibra dietética hago referencia a carbohidratos provenientes de los alimentos que no pueden ser digeridos y absorbidos por el cuerpo.

La fibra dietética está compuesta por dos tipos:

• La fibra insoluble, que es la encargada de dar forma y volumen a las heces, acelerar el tránsito y promover los movimientos intestinales. La encontramos principalmente en los granos integrales de cereales enteros, que no han sido refinados (trigo, centeno, espelta, etc.), en la piel de las frutas o verduras (piel de la manzana, pera, berenjena, calabacín, etc.), coles, verduras de hojas verdes, frutas deshidratadas y semillas.
• La fibra soluble, se mezcla con los líquidos corporales dándole humedad y viscosidad a las heces, además de ser sustrato para la Microbiota permitiendo la fermentación bacteriana. La encontramos en frutas, verduras/vegetales, avena, cebada, legumbres, arroz, mijo y alimentos con Almidón Resistente, como la pasta o patata cocida y enfriada.
• Almidón resistente: el almidón resistente es un tipo de fibra soluble que se produce por disminución de la temperatura de un almidón previamente cocido (patata, arroz, pasta, legumbres, etc.) cambiando su conformación química y volviéndose resistente ante la degradación y absorción.

Ambos tipos de fibra son necesarias tanto para mejorar el tránsito y evitar cambios de presiones en el colon, como para mantener una adecuada diversidad en nuestra microbiota. La microbiota es la encargada de la digestión final en el colon logrando una acción simbiótica para generar los múltiples beneficios a nuestra salud. Pero quizá una de las principales acciones que tienen la fibra y la microbiota en esta enfermedad sería posiblemente la de disminuir el riesgo de inflamación e infecciones por patógenos.

Fase de diverticulosis Sintomática No Complicada

Si padeces divertículos con síntomas (no complicados), se suele recomendar planes nutricionales altos en fibra, con la mejora adicional de los hábitos para evitar la recurrencia de la Diverticulitis Aguda. Muchos médicos se muestran reticentes a esto, sin embargo en estudios sistemáticos se demuestra sobretodo mejora en el dolor. El estudio más sobresaliente sería el estudio EPIC de Oxford, el cual reporta la disminución de 31% del riesgo de hospitalización por enfermedad diverticular en los pacientes con una dieta alta en fibra.

Se recomienda también dietas altas en fibras para evitar Diverticulitis Aguda y su recurrencia, ya que al mejorar el tránsito intestinal, se evita el contacto del contenido del intestino con el divertículo y la irritación o infección asociada en estos divertículos, evitando nuevos episodios de Diverticulitis.

Existen otros hábitos descritos para evitar las complicaciones de Diverticulitis Aguda, como lo son:

Es importante resaltar que en ciertas ocasiones es posible que cuando el paciente padece de Enfermedad Diverticular Síntomatica No Complicada la ingesta de fibra puede ser contraproducente, ya que puede aumentar la hinchazón y flatulencias por la fermentación colónica. Es por ello que se recomienda la ingesta de fibra de forma individualizada, con acompañamiento del dietista – nutricionista en conjunto del especialista digestivo, donde muchos casos requieren de medicaciones específicas.

De aquí la importancia de asistir a la consulta con el nutricionista y digestivo (tratamiento multidisciplinario), para conocer el tipo de dieta que podrías llevar de acuerdo en la etapa de la enfermedad en la que te encuentres y la medicación recomendada.

Fase de diverticulitis Aguda

Cuando la persona cursa con una diverticulitis aguda (no complicada: sin perforaciones, sin abscesos, sin drenaje o sin necesidad de cirugía) muchas veces la recomendación es disminuir la fibra de la dieta de la persona para hacer descansar el intestino y así reducir su irritación y re-inflamación. Sin embargo, estas recomendaciones en la actualidad carecen de respaldo científico y más bien se ha visto que causan deficiencias nutricionales (sobretodo en personas mayores), mayor agobio al tratar de seguir la dieta y más números de días en el hospital aumentando los costos hospitalarios. Y se ha visto que la recomendación para propiciar el descanso del intestino es inefectivo pata evitar la inflamación, riesgo a infecciones y complicaciones.

Por lo que se recomienda hacer una transición guiada de dieta baja en fibra a dieta alta en fibra. Esto refuerza la hipótesis antes descrita, que al haber mayor tránsito intestinal el contenido fecal no esta en contacto con los divertículos evitando otra infección y recurrencia.

Otras recomendaciones que se suelen a hacer en este tipo de personas es la de evitar semillas, palomitas y nueces, ya que antes se tenía la teoría de que estos alimentos se acumulaban en el divertículo, lesionándolo y obstruyéndolo, sin embargo se han hecho estudios prospectivos (Strate et al.)  donde se han seguido a través de cuestionarios durante 20 años a 50.000 pacientes sin encontrar relación alguna de estos alimentos con aumento del riesgo para recurrencia de Diverticulitis Aguda, e incluso se ha observado su relación en la disminución del riesgo a padecerla.

Otras recomendaciones nutricionales (aparte del aporte de fibra) y de hábitos que se relacionan con la disminución de la aparición de otros episodios de Diverticulitis Aguda son:

Suplementación

Vitamina D

Los valores bajos de vitamina D suelen estar asociados a la aparición de este trastorno por lo que se recomienda hacer seguimiento a través de analítica de esta vitamina.

Para favorecer el mantenimiento o aumento de los niveles de esta vitamina en sangre puedes hacer las siguientes acciones:

• Exponerte al sol: la luz solar UVB sigue siendo la principal fuente de vitamina D de todos los seres humanos. Te recomendamos exponerte al sol en cualquier momento del año por 15 minutos mínimo a una exposición directa a los rayos en tu piel, sobretodo en partes del cuerpo donde la superficie puede ser mayor (brazos, piernas, pecho).
• Suplementación: Si por el contrario no puedes tomar el sol o tienes deficiencias muy marcadas en tu analítica, puedes obtener vitamina D a través de la suplementación. Esta vía es segura, sin embargo recomendamos visitar a tu médico o venir al dietista – nutricionista para conocer las cantidades de vitamina D que debes consumir.
• Alimentación: a través de la alimentación conseguimos obtener formas de Vitamina D sin embargo en la actualidad es muy difícil cubrir las necesidades diarias solo a través de alimentos, por lo que se aconseja acompañarlo de la exposición al sol de forma adecuada o con la suplementación.

Fuentes alimentarias de vitamina D

Las mejores fuentes hasta ahora son el aceite de hígado de bacalao (90-250mcg/100g), pescados azules como el salmón (6-10mcg/100g) o caballa salvaje (5-8mcg/100g).

Por supuesto, la forma de cría de estos animales tendrá incidencia en la cantidad de Vitamina D que contengan, además de otros nutrientes como es el caso del Acido Graso Omega 3.

Otras fuentes de vitamina D son otros tipos de pescados, huevos, carnes y lácteos. Las setas salvajes o setas cultivadas con exposición a UVB son fuentes de Vitamina D2.

Fibra Soluble en suplemento

Al ver la importancia principal de la falta de fibra dietética en esta enfermedad  sería interesante hacer uso de suplementos específicos, en formato cápsula o polvo, siendo de fácil adquisición y consumo. Sin embargo su uso y concentración inadecuada podría traer consecuencias en el tránsito intestinal, por lo que recomendamos acudir a un médico o nutricionista que te asesore en la cantidad y tipo de suplemento que podrías consumir.

Siempre aconsejamos mejorar o aumentar la ingesta de fibra a través de la alimentación, y hacer uso de suplementos como estos en caso de que a la persona se le dificulte la ingesta por algún motivo o requiera dosis muy altas. El suplemento más usado es el Psyllium (plantago ovata).

Probióticos

El uso de probióticos es controvertido en este grupo de pacientes, sin embargo en la actualidad esta tomando más importancia la salud de la microbiota y la relación con diferentes patologías, sobretodo intestinales. Y se ha descrito que el uso de probióticos, de cepas y número de microorganismos adecuados (>1.000.000.000 CFU), puede prevenir en un 63% una segunda recaída de Diverticulitis Aguda y mejorar la Diverticulosis. Recomendamos su suplementación bajo la supervisión de especialistas como médicos digestivos o dietistas – nutricionistas.

Como ves, el desarrollo y complicación de esta enfermedad tiene más relación con nuestros hábitos y alimentación que con aspectos patológicos médicos. Por lo que es interesante concienciar que podemos tener el control del curso de este trastorno más allá de la medicación convencional, consumiendo cantidades altas de fibra dietética, dejando el hábito del tabaco y alcohol, moviéndonos de forma más vigorosa en la semana y mejorando el porcentaje de grasa en nuestro cuerpo.

FUENTES

• Lanas, A., et al. “Progress and challenges in the management of diverticular disease: wich treatment?” Therapeutic advances in gastroenterology. 2018
• Strate L., Morris, A., “Epidemiology, pathophysiology, and treatment of diverticulitis”. Gastroenterology, 2019.
• Strate, L. Enfermedad Diverticular. NIH. Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/diverticulosis-diverticulitis
• Aune, D., et al. “Dietary fibre intake and the risk of diverticular disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies”. European Journal of Nutritio. 2020
• Holscher, H. “Dietary fiber and probiotics and the gastrointestinal microbiota”. Gut Microbes. 2017
• Dahl, C. et al. “Evidencia for dietary fibre modification in the recovery and prevention of recurrence of acute, uncomplicated diverticulitis: a systematic literature review”. Nutrients. 2018